Plus de 100 cas confirmés, 904 cas suspects, 101 cas confirmés, 119 décès suspectés et 10 décès confirmés (données mises à jour au 24 mai, CDC) en moins d’une semaine après la déclaration officielle. Des chiffres énormes pour unÉpidémie d’Ebolaqui compte normalement des dizaines de cas et rapporte déjà quelques cas positifs. Pour compliquer le tout, une espèce de virus peu connue (Bundibugyo), et un contexte, comme celui de la région de l’Ituri, de conflit armé et une population qui souvent ne fait même pas confiance aux institutions de santé.
Nous avons interviewé Chiara Montaldoinfectiologue et directeur médical de Médecins sans frontières, qui a travaillé sur plusieurs épidémies d’Ebola en Guinée (2014) et en République démocratique du Congo (2018-19 au Nord-Kivu et l’année dernière au Kasaï), pour comprendre comment ces épidémies sont réellement contenues sur le terrain.
Commençons par les chiffres, 900 suspects en une semaine. Que nous disent ces chiffres ?
Ce sont des chiffres très, très inquiétants pour une épidémie d’Ebola. Hormis les deux grandes épidémies de 2014-16 (Afrique de l’Ouest) et 2018-19 en République démocratique du Congo, qui constituent des événements exceptionnels, les épidémies d’Ebola comptent normalement des dizaines, parfois des centaines. On parle déjà de plus de 900 suspects, ce qui signifie que cette épidémie présente un risque très élevé d’entrer les trois premiers d’épidémies d’Ebola jamais vues.
Le point est aussi autre, une épidémie d’Ebola est généralement également déclarée avec un seul cas positifau plus quelques unités. Mais ici, la déclaration est arrivée avec de nombreux cas déjà en circulation, plus de 200. Il y a eu un retard, et cela a un poids énorme. Car la gestion des épidémies repose en grande partie sur la surveillance des contacts : si vous avez peu de cas, il est facile de les tracer et de les suivre. Quand on en a des centaines, cela devient très difficile.
Et les données dont nous disposons sont-elles fiables ou sont-elles sous-estimées ?
Presque toujours, dans ces situations, ils sont sous-estimés. Le diagnostic n’est pas facile dans un contexte comme l’Est de la République Démocratique du Congo, et en plus cette fois nous avons affaire à une sorte de virus Ebola que l’on connaît peu. Ce n’est que la troisième épidémie dans laquelle on sait que le virus en question est le Bundibugyo et les deux précédentes remontent à 2007 en Ouganda, avec environ 130 cas, et en 2012 au Congo, avec moins de 40. Les outils de diagnostic ne sont donc pas standardisés comme pour l’espèce Zaïre (la plus courante et la plus étudiée, ndlr). Mais même s’il s’agissait de chiffres, et non d’une sous-estimation, ils restent très élevés.
Comment contenir réellement une épidémie d’Ebola ? Quels sont les premiers gestes ?
La coordination est assurée par le ministère de la Santé du pays. En République Démocratique du Congo il existe une unité spécifique, la COUPS (Centre des Opérations d’Urgence de Santé Publique), qui s’occupe des urgences épidémiques et qui s’est beaucoup renforcé au fil des années, aussi parce que malheureusement les épidémies y sont fréquentes. Ensuite, il y a les différents acteurs, nous, MSF, sommes présents en République démocratique du Congo depuis 1977, il y a les agences de l’ONU, les ONG internationales et locales.
La réponse repose sur plusieurs piliers, qui doivent tous être mis en œuvre ensemble. Le plus important pour le confinement est le surveillancequi comprend la gestion des contacts et s’inscrit aux côtés du pilier de gestion des cas.
La gestion des contacts comprend la recherche et le suivi des contacts, ce que nous avons découvert avec la COVID. Comment ça marche avec Ebola ?
Voici comment cela fonctionne : lorsqu’une personne est suspectée, et plus encore si elle est confirmée par un test de diagnostic, il lui est demandé avec qui elle a été en contact au cours des trois dernières semaines. Vous construisez une liste – membres de la famille, proches – et imaginez les chiffres, car en vingt jours il peut y avoir beaucoup de contacts. Il est expliqué à ces contacts que, s’ils se présentent symptômes suspects tels que fièvre et symptômes gastro-intestinauxils doivent immédiatement contacter un centre de traitement. Nous fournissons des thermomètres pour surveiller votre température quotidiennement. L’objectif est d’isoler le plus rapidement possible les personnes qui développent la maladie, tant pour leur pronostic individuel – un diagnostic précoce améliore les chances de survie – que pour éviter qu’elles ne contaminent d’autres personnes.
C’est pourquoi, en tant que MSF, la première action concrète que nous avons entreprise a été d’envoyer 3 000 kits de protection individuels avec masques, gants, bottes, combinaisons (matériel jetable) et matériel réutilisable à décontaminer. Le niveau de protection varie en fonction du risque, avec une protection complète pour ceux qui entrent dans les centres de traitement d’Ebola ou ceux qui gèrent les enterrements et des protections graduées pour d’autres activités, y compris certains travaux communautaires.
L’activité de gestion des contacts est la plus importantemais aussi le plus difficile. Pensez au COVID ici : même avec des applications dédiées et de nombreuses ressources, le suivi a été un échec. Imaginez ce que cela signifie de le faire dans un contexte où les ressources sont limitées et où un conflit armé est en cours.
En parlant de conflit : dans quelle mesure influence-t-il la réponse ?
Cela pèse énormément. Le nord-est de la République démocratique du Congo est une région très riche en sous-sol, et c’est la cause d’un conflit qui dure depuis plus de vingt ans. Il y a des personnes contraintes de fuir, des personnes déplacées, un contexte de peur et de méfiance envers les institutions, notamment sanitaires.
Quand je travaillais au Nord-Kivu, je me souviens que les gens n’avaient pas peur d’Ebola mais qu’ils avaient peur d’être tués à coups de machette. Pour eux, Ebola n’a pas la même signification que pour nous. Une étude de l’époque indiquait qu’un Congolais sur quatre ne croyait même pas à l’existence du virus, ou pensait qu’il s’agissait d’une arme utilisée par un groupe armé contre un autre. Dans un contexte comme celui-ci, même seul informer correctement devient un défi.
Comment surmonter cette méfiance ?
Impliquer les communautés dès maintenant. Nous ne pouvons pas nous présenter comme ceux qui viennent de l’extérieur pour résoudre la situation. Nous travaillons avec les dirigeants locaux (religieux, chefs de village) nous leur expliquons les caractéristiques de la maladie et leur demandons de servir d’intermédiaire. Cela fonctionne beaucoup mieux que si nous le faisions directement : ils savent quels mots utiliser, ils savent comment s’adresser à la population.
Nous l’avons également fait dans des villages contrôlés par des groupes armés. Nous avons parlé aux dirigeants de ces groupes en leur disant : nous pouvons vous aider, construire un centre de santé, apporter du matériel, mais nous voulons des garanties sur la sécurité de notre équipe. C’est dans l’ADN de MSF, s’il y a un malade, nous sommes là. Car même si nous avions le médicament miracle, si les gens n’ont pas confiance et ne viennent pas au centre, l’épidémie ne s’arrêtera pas.
Parlons d’un aspect qui affecte grandement ceux qui sont en dehors de ce monde : les enterrements en toute sécurité. Pourquoi sont-ils si délicats ?
Parce que le virus Ebola reste vivant plusieurs heures après la mort du patient, alors un cadavre est toujours très contagieux en fait, c’est souvent encore plus vrai, car le virus est présent en grande quantité. Et dans certaines cultures, la préparation du corps implique un contact direct via le lavage du cadavre et sa manipulation. C’est l’un des principaux facteurs de risque.
Lorsque nous interrogeons des cas suspects, l’une des premières questions est : avez-vous récemment assisté à des funérailles ?
L’enterrement idéal implique la décontamination du corps avec un solution chloréeinsertion dans un sac mortuaire spécifique, inhumation à une profondeur d’au moins 4 mètres. Lorsque des personnes meurent chez elles ou dans les villages et que nous ne pouvons pas intervenir directement, nous expliquons comment réduire le risque (gants, masques, éviter tout contact avec les fluides corporels) et fournissons le matériel. C’est un moment dramatique et les aspects culturels doivent être respectés, mais c’est aussi un moment potentiellement très dangereux.
Pour le COVID, il y avait des écouvillons. Comment diagnostique-t-on Ebola ?
Pour l’espèce Zaïre, depuis 2018 nous disposons en grande quantité d’un outil appelé GèneXpert ce qui a été une révolution et permet de poser un diagnostic correct en quelques heures, même dans des centres éloignés, sans avoir besoin de personnel hautement spécialisé avec un simple prélèvement sanguin.
Le problème est que les cartouches GeneXpert sont faites pour le Zaïre et non pour Bundibugyo. Pour cette espèce, un laboratoire plus structuré et l’envoi d’échantillons sont nécessaires, donc des délais plus longs et des procédures plus complexes. C’est probablement une des raisons du retard dans la déclaration de l’épidémie, les premiers tests ont été effectués pour le Zaïre et se sont révélés négatifs. Et les chiffres le montrent encore aujourd’hui : il existe un énorme écart entre les plus de 900 suspects et les suspects confirmés, précisément parce que les diagnostics ne peuvent pas suivre.
Qu’en est-il des vaccins et des médicaments ?
Même histoire. Les vaccins et les deux médicaments validés contre Ebola sont conçus pour l’espèce Zaïre et ne fonctionnent probablement pas pour Bundibugyo, nous ne pouvons donc pas les utiliser. L’OMS parle d’un délai d’au moins six mois pour disposer de vaccins contre cette espèce. Pour l’instant nous n’avons que thérapies de soutien comme l’hydratation, les transfusions si possible et les antibiotiques pour les co-infections. Ce ne sont pas des thérapies ciblées contre le virus, mais elles font parfois vraiment la différence.
Beaucoup de nouvelles arrivent en Italie et elles sont souvent alarmistes. Quel est le risque réel pour ceux qui vivent hors d’Afrique ?
Dans ces cas-là, il est toujours très difficile de trouver le juste équilibre entre ignorer un problème et paniquer excessivement. Le risque de pandémie est vraiment faible. Il s’agit d’une vaste épidémie d’intérêt régional et des pays comme l’Ouganda, le Rwanda, le Burundi et le Soudan du Sud doivent renforcer la surveillance autant que possible. Mais le risque d’exportation mondiale est faible.
Pour être plus clair, entre 2014 et 2016, l’Afrique de l’Ouest a connu la plus grande épidémie d’Ebola jamais enregistrée, avec des milliers de cas au Libéria, en Guinée et en Sierra Leone. Très peu de cas ont été exportés – même vers l’Italie – mais ils y sont arrivés. Les systèmes de surveillance fonctionnent. Et puis Ebola, contrairement au COVID, ne se transmet pas par voie respiratoire mais par contact direct avec des personnes infectées ou avec leurs fluides biologiques : c’est un facteur qui joue en notre faveur. L’alerte reste élevée pour la région. Pour nous, le risque de pandémie est vraiment faible.