Le maire d’Isernia, Piero Castrataro, passe ces nuits froides sous une tente devant l’hôpital Ferdinando Veneziale. Ce geste symbolique et radical est une protestation contre le définancement progressif de la santé publique et contre le projet de rationalisation des services de santé de Molisani prévu par le Plan Opérationnel de Santé 2025-2027.

D’un côté il y a la protestation d’un territoire inquiet pour l’avenir de ses services essentiels, de l’autre la Régie Sanitaire Régionale du Molise et les techniciens commissaires qui ne cèdent pas, faisant appel aux critères de sécurité liés aux seuils minimaux de performance et d’activité établis par la réglementation nationale. Pour faire simple : de gros volumes d’opérations dans quelques établissements plus spécialisés avec de meilleurs résultats et la fermeture de petits hôpitaux locaux jugés dangereux.

Un système de santé en urgence permanente

Pour mieux comprendre la problématique dans un cadre général, il faut prendre quelques pas en arrière et parler du système de santé du Molise qui vit, depuis plus de quinze ans, dans une condition d’exception. En 2009, l’État, sous le gouvernement Berlusconi IV, est intervenu parce que les comptes de santé étaient dans le rouge et a placé la Région « sous tutelle », imposant des règles strictes pour économiser de l’argent. Depuis lors, l’objectif principal n’est plus d’améliorer les services, mais de dépenser le moins possible, et cette logique a bloqué l’embauche, les investissements et les choix autonomes, laissant les soins de santé du Molise dans une sorte d’urgence permanente. Le commissariat, né comme un outil extraordinaire, s’est transformé en une structure structurelle qui a progressivement affaibli la capacité du système public à répondre aux besoins d’une population résidant sur un territoire complexe.

Au cours des vingt dernières années, la région du Molise a connu une alternance d’administrations de couleurs politiques différentes avec une nette prédominance de centre-droit, mais la gestion des soins de santé, compte tenu de la longue phase de mandat, a souvent placé la question des délégations non pas directement entre les mains d’un seul conseiller régional, mais comme une responsabilité partagée entre le président, le conseil et la structure des commissaires centraux, les conseillers étant nommés sur la base des coalitions politiques en question.

L’ASReM est le secteur privé agréé en pleine croissance

Le service public régional de santé du Molise est dirigé par une seule entreprise, l’Azienda Sanitaria Regionale del Molise (ASReM), qui gère les hôpitaux, les districts, la médecine territoriale et les urgences. Cependant, à côté de l’ASReM, il existe un secteur privé agréé qui a joué un rôle de plus en plus important au fil des années. Des structures telles que l’IRCCS Neuromed de Pozzilli ou l’Hôpital de Recherche Responsable de Campobasso garantissent des services hautement spécialisés. Cet équilibre crée un système de santé qui reste public en principe mais qui, en réalité, dépend de plus en plus du secteur privé avec des conventions pour couvrir des secteurs stratégiques.

Le réseau hospitalier du Molise est organisé selon le modèle Hub & Spoke (hôpitaux centraux et périphériques). Le pôle régional est l’hôpital Antonio Cardarelli de Campobasso, qui abrite le service d’urgence et le centre de référence de premier niveau. Les hôpitaux d’Isernia et de Termoli jouent le rôle de rayons, garantissant les premiers secours et les activités de base mais dépendant du hub pour les urgences plus complexes.

L’un des arguments les plus utilisés par les commissaires et les techniciens ministériels pour justifier la révision du réseau de santé du Molise, en supprimant des services de l’hôpital d’Isernia, concerne la prétendue relation entre le nombre d’hospitalisations effectuées (hémodynamique et point de naissance) et la qualité des soins. Selon ce raisonnement, codifié dans le décret ministériel 70/2015, il existe une corrélation entre les volumes d’activité et de meilleurs résultats cliniques. Qu’est-ce que ça veut dire? Les établissements qui traitent un plus grand nombre de cas ont tendance à obtenir de meilleurs résultats et un risque de complications plus faible que ceux qui en traitent peu. Il ne serait donc pas prudent de maintenir ouvertes la clinique d’hémodynamique et la maison de naissance d’Isernia ?

Dans certains domaines, comme les chirurgies majeures ou les interventions complexes, cette association est documentée par la littérature scientifique et est invoquée pour guider la rationalisation des réseaux hospitaliers. Les commissaires, suivant la loi, font appel à ces critères. Mais il y a aussi un revers à la médaille ; c’est-à-dire les conditions d’accessibilité aux services et les conditions démographiques difficiles qui ont un impact. Prenons le cas de l’hémodynamique qui, pour ceux qui ne le savent pas, est le lieu où l’on se rend lorsque le cœur est en grave danger, notamment lors d’une crise cardiaque. Il permet de voir si les artères du cœur sont obstruées et, si c’est le cas, d’intervenir immédiatement. Le médecin insère un tube très fin dans une artère du bras ou de l’aine, atteint le cœur, regarde là où le sang ne passe pas et place une sorte de filet (le stent) pour rouvrir le vaisseau bloqué. Cette procédure dépend du temps et chaque minute perdue signifie davantage de dommages au cœur. C’est pourquoi avoir une hémodynamique à proximité peut faire la différence entre se sauver, subir de graves conséquences ou mourir. C’est là le nœud politique et clinique : l’évaluation de la qualité repose sur des chiffres, mais aussi sur le contexte réel dans lequel ces chiffres sont produits.

L’hémodynamique d’Isernia

En 2024, l’hémodynamique d’Isernia, dans l’hôpital même actuellement dirigé par le maire, s’était déjà retrouvée au centre de tentatives de réduction ou de fusion, justifiées précisément par le non-respect des seuils de sécurité. Mais la structure des commissaires et la Région dans le Programme Opérationnel de Santé 2023-2025 ont maintenu trois centres d’hémodynamique sur le territoire régional (Campobasso, Termoli et Isernia), avec l’engagement de vérifier la durabilité 24 heures sur 24, sept jours sur sept. La raison de la décision ? Précisément les caractéristiques orographiques et démographiques de l’Alto Molise, où l’heure d’or de l’infarctus aigu du myocarde risquerait d’être compromise par des voyages trop longs. La question est donc : qu’est-ce qui a changé depuis ?

La philosophie selon laquelle « un hôpital excellent vaut mieux que de nombreux hôpitaux médiocres » est acceptable, mais elle n’a de sens que si les citoyens disposent d’alternatives rapides et sûres pour atteindre cette excellence. En d’autres termes, si Isernia ne pouvait garantir certains services parce qu’ils sont en dessous du seuil, le problème ne serait pas le seuil lui-même mais les difficultés pour atteindre rapidement une autre installation répondant aux normes. Dans le contexte du Molise, où le réseau de transport médical rapide n’est pas entièrement structuré et où l’ambulance aérienne dépend d’accords avec les régions voisines, la distance de 5 060 minutes jusqu’à des centres comme Campobasso peut se transformer en un prix très élevé à payer, tant pour les mères en travail que pour les patients confrontés à des urgences liées au temps.

Le paradoxe entre accessibilité et excellence

Toujours à l’hôpital vénitien d’Isernia, les données de l’entreprise de santé Molise indiquent que la maison de naissance réalise un nombre de naissances inférieur au seuil minimum de 500 naissances/an actuellement recommandé par l’accord StatoRegioni du 16 décembre 2010 pour garantir la sécurité et la qualité des soins dans les maisons de naissance. Le seuil de 500 naissances par an n’est pas arbitraire : il vise à garantir que les équipes médicales acquièrent suffisamment d’expérience et que l’établissement soit organisé pour gérer adéquatement les urgences et les complications. Cependant, fermer un département en dessous du seuil en l’absence de transports rapides et de réseaux d’urgence autonomes revient à transférer le risque aux personnes et à mettre en péril le droit à la santé. La question se pose alors : la qualité, même aux plus hauts niveaux, reste-t-elle toujours une qualité sans accessibilité ? Le geste du maire Piero Castrataro ne résout certainement pas à lui seul les problèmes structurels du système de santé du Molise, mais il a le mérite de ramener le problème à son point le plus simple et le plus vrai : nous avons besoin d’un système de protection sociale qui retourne occuper cet « espace mort » dans la vie concrète des gens.